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Acemi, gremio de las EPS,publicó un documento técnico en el que se explica cómo se ha venido configurando la crisis en el sistema de salud. Entre otros, se menciona el envejecimiento de la población, el aumento de las enfermedades crónicas y la innovación tecnológica.
Además, la pandemia tiene una influencia significativa en el momento difícil que vive la salud en Colombia, porque “alteró la dinámica del gasto de forma inédita; aplazó y acumuló atenciones no prestadas durante el COVID-19 y dejó secuelas en algunos casos”, se lee en el informe.
Al caso de Colombia se le suma que en el Plan Básico de Salud (PBS) se le ha agregado pesos importantes como es la protección a migrantes, la inflación y devaluación.
Acemi asegura que hay que “avanzar en la búsqueda de mejores y más eficientes formas de gasto”, recomendando que se lleven a cabo “mejores modelos de contratación que incluyan el cumplimiento de indicadores de salud, que compartan el riesgo con prestadores y proveedores. Esto sumado a un control y seguimiento estricto del gasto, a través de sistemas de información robustos y desde luego a la mayor inspección, vigilancia y control a todos los agentes responsables”.
La asociación de las EPS contributivas dio a conocer en este informe varios estudios que dan cuenta de que los recursos de la salud en Colombia son insuficientes. En uno de ellos se evidencia que los accidentes de tránsito que son cubiertos por la UPC son elevados en ciertas ciudades, en EPS del régimen contributivo, niños de 5 a 14 años, hombres jóvenes y personas mayores de 50 años: “En estos casos la UPC no ha sido suficiente para atender estas poblaciones”.
Otro estudio (Numeris) muestra que “la prima pura observada ha sido mayor a la proyectada por Minsalud. Para el año 2022 (…) fue de $1,63 millones per cápita, mientras que la proyección realizada por Minsalud fue de $1.41 millones. Es decir, una diferencia de cerca de $220.000 pesos de déficit por persona año”.
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Acemi, además, añade que para 2024 la prima de riesgo UPC debería estar alrededor de la inflación, más un 10 %. “Este cálculo parte del hecho de que no habrá nuevas inclusiones en el plan de beneficios”, señala.
Según la asociación, “la incertidumbre generada por las discusiones alrededor de la reforma a la salud ha disparado en casi un 20 % la demanda por servicios de salud”.
En el caso de la estimación de la UPC, el informe asegura que el dato tiene un rezago de dos años. “Por tanto, la UPC calculada en el año 2023, fue construida con base en información reportada en el año 2021. Dos años con comportamientos muy distintos en materia sanitaria: el primero en un entorno de pandemia, con un sistema de salud volcado a la contención y atención de los afectados por el virus y el otro un año de post pandemia con todas las dificultades adicionales ya descritas”.
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De acuerdo con el informe, cuando hay un comportamiento relativamente estable en las frecuencias de los servicios y del número de personas que hacen uso del sistema “este tipo de modelación funciona relativamente bien en ‘tiempos ordinarios’”, pero en tiempos extraordinarios como los de una pandemia se complica esta fórmula.
Un estudio que contrató Acemi dio cuenta de que:
▪ Existen desviaciones sustanciales entre los supuestos adoptados en la metodología de cálculo y los valores realizados en las variables inflación, número de personas a compensar, copagos, cuotas moderadoras e ingresos por cuenta de alto costo. En el caso de los ingresos se presenta un sesgo hacia la sobre estimación, mientras que para los costos ocurre lo contrario. En el caso de la inflación, la desviación acumulada ha sido del 18.3 % en el periodo de estudio.
▪ El costo de las desviaciones en los supuestos conlleva una insuficiencia para la atención de los gastos de istración y la utilidad de las EPS. Para el periodo de estudio el “gasto istrativo implícito” apenas fue de 4.6 % frente a un 10 % determinado por ley.
▪ El menor ingreso dejado de percibir por las EPS del régimen contributivo asciende a $15,8 billones para el periodo. Esta sería la cifra en caso de que los supuestos fueran consistentes con la realidad y la ley6. Para superar esta dificultad se requiere contar con mecanismos de ajuste ex post.
▪ Otro de los efectos de las debilidades metodológicas ha sido el incremento de la siniestralidad en cada año y acumulada. En el primer caso se han registrado valores de 102.5 % y 99.1 % para los años 2022 y 2023. En la siniestralidad acumulada se presenta un incremento de 6.3 % en los últimos 11 años.
▪ La insuficiencia de los recursos para la atención en salud, han llevado a la desfinanciación del sistema y descapitalización de las EPS. La metodología tampoco ha garantizado los recursos suficientes para la istración del sistema. Las EPS requieren de estos recursos para gestionar de manera integral los riesgos asociados al aseguramiento (salud, financiero, operativo); caracterizar a la población; analizar la información de perfil epidemiológico; definir modelos de atención; organizar, contratar, auditar y evaluar la atención de los prestadores; evaluar y gestionar los servicios que fueron incluidos en el PBS y contratar personal para gestionar el aseguramiento.
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También incluye, para el caso del régimen contributivo, la gestión que hace la EPS sobre el reconocimiento y pago de las prestaciones económicas durante una incapacidad por enfermedad general y para el pago de las licencias de maternidad y paternidad.
“Si este déficit no se corrige las EPS lo tienen que asumir, afectando la estabilidad financiera de todo el sector y aumentando el riesgo de quiebra de las EPS”.
Sobre los presupuestos máximos, Acemi asegura que “para el año 2023 se presupuestaron recursos por $1.7 billones para el periodo que va de enero a junio. Esos recursos se agotaron a mitad de año y se requirieron recursos suplementarios, provenientes de la Ley de Adición Presupuestal para añadir las apropiaciones por $1,0 billón hasta el mes de octubre. En el mes de octubre se recibió el pago con mora de 4 meses de estos recursos con todos los traumatismos que esto supuso. A la fecha no hay claridad del cierre de año, es decir de los meses de noviembre y diciembre. Tampoco se han hecho los ejercicios de ajuste del año 2023, que ACEMI estima en $1.7 billones de pesos”.
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En relación con el comunicado emitido por la Superintendencia de Salud, en el que se mencionaba que solo 20 EPS de las 24 cumplían con las reservas técnicas, el informe asegura que “no es una cifra construida con rigor técnico porque no tiene en cuenta la normatividad expedida durante estos años, que permite la depuración del indicador de habilitación. Se trata de una cifra tendenciosa, que amplifica además el incumplimiento a 20 de las 24 EPS examinadas”.
Además, Acemi explica que el defecto actual de las reservas es consecuencia de los problemas de desfinanciación del sistema que se agudizaron en los 2022 y 2023.
“No es que las EPS se queden con los recursos o los desvíen como se ha querido decir: sencillamente no han podido al ahorrar las reservas al ritmo esperado”.
Finalmente, Acemi hace un llamado a la acción en el informe:
“La sostenibilidad del sistema de salud pasa por la comprensión de los fenómenos asociados a su desarrollo y por la debida diligencia en su gestión. La actuación oportuna y coordinada del Gobierno nacional, el Congreso de la República y demás actores involucrados en el sistema de salud es indispensable para garantizar el y servicio al sistema de salud de los colombianos. El sistema afronta una crisis real. La expectativa de una reforma al sistema, sumada a todos los factores acá expuestos ha derivado en un stress inédito para el sistema que amenaza con retroceder años de avance”.
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